法律援助格式文书

法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人： 性别： 年龄： 工作单位：
家庭住址：
      申请人及其家庭经济状况如下：

    □ 职业收入(含离退休金)每月  元
    □ 救济金每月  元
    □ 其他收入每月  元
    □
    □申请人家庭人口：  人
    □家庭月平均收入：  元
    □家庭月基本开支：  元

       申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值：  元
财 产 项 目 财 产 价 值（元）
       其家庭成员及经济状况如下/月均）
姓  名 年  龄 与其关系 收  入 职  业 工作单位或就读学校
       申请人家庭月平均收入  元 ， 年度总收入  元
       申请人家庭每月基本经济开支：（元/月）
基本生活费用合计 申请人供养人经济开支 备注
其中 住房（租金、管理费等） 姓 名 年 龄 关 系 经济开支
日常生活费用
教育费用
医疗费
其他必要开支  合     计
      申请人家庭自有房产地址：
      产权证书编号：  建筑面积：  平方米  使用状况：    
      另需说明的事项：
       特此证明。
出证单位（公章）                      
出证单位联系电话：  
 年  月  日  

备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员

         或未成年人申请人的父母。

      2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范文件中规定的出具经济困难证明的单位。